Magyarországi gyakorlatban az újraélesztés személyi-, képzettségi- és idő-faktorait, a nemzetközi ajánlásokat és a hypothermiában végzett műtétek esetén igazolt cerebroprotectiv hatást is figyelembe véve a THT továbbra is az elsőként választandó -  a NEAK által finanszírozott - metodika a hosszantartóan újraélesztett, spontán keringéssel bíró betegek esetében.

Újraélesztés utáni hypothermiás kezelés – indikációk, alkalmazási lehetőségek

dr. med. habil. Zima Endre, PhD

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Városmajori Szív- és Érgyógyászati Központ, Budapest

Tags: újraélesztés/CPR, keringésmegállás utáni szindróma/PCAS, cerebroprotectio, hypothermiás kezelés/THT, célorientált hőmérséklet management/TTM

Hirtelen szívhalál és újraélesztés

A hirtelen szívhalál (HSZH) a világ egyik vezető halálozási oka. A 2007-2010-es felmérések és közlemények a HSZH gyakoriságát Nyugat-Európában 38–45/100 000 fő/évre, az Amerikai Egyesült Államokban mintegy 50–55/100 000 fő/évre becsülték, az azóta készült jelentések szerint növekvő tendencia figyelhető meg a prevenciós stratégiák ellenére. Az elmúlt 30 évben sikeres újraélesztést (cardiopulmonalis resuscitatio, CPR) követően a kórházból való elbocsátási arány átlagosan 7-10%, annak ellenére, hogy az újraélesztési protokollok, -ellátási gyakorlat, és a CPR-oktatás sokkal egyszerűbbé , könnyebben kivitelezhetővé váltak. Az utóbbi évtizedben az elsődleges ellátásban kiemelt fontosságúvá vált a laikusok alapszintű újraélesztésre (basic life support, BLS) való oktatása. A képzett laikusok a keringésmegállás biztos felismerésével és szakszerűen végzett minőségi újraélesztéssel a beteg esélyeit jelentősen javíthatják. Mindemellett egyre több, közösség által is hozzáférhető automata extern defibrillátor (AED) kerül a legforgalmasabb látogatott komplexumokba (repülőterek, stadionok, állomások…), melyek a túlélést ugyancsak fokozottan tudják javítani.

Az AED a laikusokat hangutasításokkal segíti az első ellátót az alapszintű újraélesztés helyes végrehajtásában. Az AED másik fő funkciója automata ritmusanalízist követően eldönteni, hogy a ritmus sokkolandó-e vagy nem. Amennyiben sokkolandó ritmust észlel az AED, defibrilláláshoz feltölti a kondenzátorát, és segíti a DC-sokk leadását, a defibrillációt. A kiérkező újraélesztő egészségügyi egységek már emelt szintű gyógyszeres és eszközös újraélesztést (ALS) tudnak folytatni.

Post-cardiac arrest syndroma

A keringésmegállás sikeres CPR ellátása után a betegnél a spontán keringés visszatér, ekkor megkezdődik a post-cardiac arrest syndroma (PCAS) kezelése. A PCAS kezelés már az első ellátás helyszínén megkezdődik, majd később az ilyen betegek ellátására szakosodott sürgősségi/intenzív/kardiológiai osztályok veszik át a beteget további kezelésre. A PCAS-beteg ellátásának célja az aritmia-visszatérés megelőzése, a beteg keringési állapotának stabilizálása, a szervperfúzió normalizálása és a sejtszintű – legfőképpen a neurológiai- károsodás megelőzése. A sikeresen újraélesztett betegeknél a hosszútávú túlélést elsődlegesen a poszt-reszuszcitációs neurológiai állapotuk határozza meg.

Post-cardiac arrest hypothermiás kezelés indikációja

Amennyiben a PCAS-beteg hosszantartó újraélesztésen esett át, szervspecifikus intenzív kezelésben kell részesíteni, melynek célja a keringésmegállás „no-flow”, majd CPR alatt fenntartott „low-flow” állapot neurológiai következményének rendezése. A PCAS-kezelés egyik fő célja az agy hypoxiás károsodásának kezelése és további szekunder károsodásának megelőzése kontrollált, célzott, enyhe, terápiás hypothermiás kezeléssel (THT). A PCAS betegek neurológiai károsodásának kockázatát fokozhatja a szívmegállást követően gyakran kialakuló reaktív hyperthermia. A testhő bármilyen módú csökkentése - antipyreticummal vagy aktív fizikai hűtéssel - az agyi ischaemiás necrosis mértékét csökkenti.

2002-ben két randomizált, kontrollált vizsgálat bizonyította, hogy a 12–24 órán keresztül fenntartott enyhe THT sokkolandó ritmus miatt újraélesztett, kómás betegpopulációban a túlélést és a jó idegrendszeri állapottal végződő kimenetelt javította. E két mérföldkő vizsgálat óta a nemzetközi ajánlások az enyhe hypothermiás kezelés indikációját egyértelműen definiálják 2005 óta. A THT-kezelés 1°Celsiusonként 5–8%-kal csökkenti az agyi metabolizmust és a neurológiai elektromos aktivitást, elnyomja az epilepticus activitást és a görcsrohamokat is.  

A jelenlegi ajánlások szerint a THT javasolt minden spontán keringésű, eszméletlen, VF miatt keringésmegállást elszenvedett felnőtt betegnél. A THT kevésbé erős evidenciával alátámasztottan a nem sokkolandó ritmusú, ugyancsak kómában maradt betegnél is alkalmazható.

THT kezelés intenzív terápiás vonatkozásai

A THT-val együtt járó élettani változások intenzív monitorozást és kezelést indokolnak. A perifériás vasoconstrictio, reflex-bradycardia, polyuria és hypovolaemia, következményes és kezelendő perctérfogat csökkenést okozhat. A polyuriával együtt kialakuló hypokalaemia, hypomagnesaemia és hypocalcaemia (pro)aritmogén lehet. A hypothermia inzulin-szenzitivitást és –szekréciót csökkenti, mely hyperglycaemiat hoz létre. A THT mellett fokozottan ügyelni kell a gyógyszerelés dozírozására, mivel a clearance mintegy 30%-kal csökken. A cerebroprotektív PCAS kezelés mély altatásban „energetikailag” védjük az agysejteket, gépi lélegeztetést alkalmazunk a THT és a felmelegítés időtartama alatt. THT indukciójához neuromuszkuláris blokáddal gátoljuk a hűtés miatti izomremegést, így a hő-visszatermelést. Optimális esetekben a limitáltan hozzáférhető ágymelletti EEG-monitorozás is szükséges. Reális alternatívát nyújt az aneszteziológiában használt, alvásmélység-monitorozásra alkalmas, EEG-templát-alapú rendszer beiktatása.

A THT alkalmazása esetén 72 órán belül prognózisbecslést kritikával kell végezni, mivel egyetlen vizsgálat sem nyújt megbízható információt (kivéve, amennyiben definitív strukturális cerebrális károsodás áll fenn). Együttesen kell értékelni a képalkotó vizsgálatokat, biomarkereket, EEG-t és neurológiai vizsgálatot. Figyelembe kell venni, hogy az alacsony testhőmérséklet melletti lassú szedatívum-metabolizmust mely miatt a beteg ébredése elhúzódó lehet.

„Célhőmérséklet-menedzsment” a PCAS kezelésében

A TTM vizsgálat eredményeként sok centrum szinte azonnal áttért a THT-ról a 36°C-os testhőmérséklet tartásra, mellyel az összes hideg-indukált mellékhatást gyakorlatilag elkerüli.

A THT gyakorlatának csökkenése világszerte folyamatos, még az igen fejlett intenzív terápiás lehetőségekkel bíró országokban is. E betegpopulációban a mortalitás enyhe emelkedést mutat, mivel a 36 fokos csoportokban több a hyperthermiás inzultus, mely káros a központi idegrendszerre.

Magyarországi gyakorlatban az újraélesztés személyi-, képzettségi- és idő-faktorait, a nemzetközi ajánlásokat és a hypothermiában végzett műtétek esetén igazolt cerebroprotectiv hatást is figyelembe véve a THT továbbra is az elsőként választandó metodika a hosszantartóan újraélesztett, spontán keringéssel bíró betegek esetében.

A THT alkalmazása kapcsán annak minden élettani és kórélettani hatását ismerve, a szervfunkciókat folyamatosan monitorozva és „élettanira” korrigálva kell az intenzív kezelést irányítani.

A THT-kezelés finanszírozása hazánkban

A metodika ismeretének hiányosságai, a THT és adjuváns intenzív kezelés komplexitása mellett a THT-kezelés alkalmazási nehézségeinek másik fontos faktora lehetett hazánkban az eszközök finanszírozásának a hiánya. A THT gyakorlati alkalmazásának anyagi oldalról ma már nincs akadálya: a szerző által benyújtott szakmai protokoll befogadását követően az Egészségügyi Minisztérium és a NEAK elkülönített csillagos HBCs-vel finanszírozza a testfelszíni és az intravaszkuláris hűtési eljárást az újraélesztett, lélegeztetett, invazív kardiológiai osztályok őrzőiben és intenzív osztályokon kezelt betegek esetében.

Strategies of Neuroprotection after SuccessfulResuscitation

Irodalom

Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al.; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA 2008; 300: 1423–1431.
Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, et al. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005; 67: 75–80.
Gőbl G, Gáspár T, Nagy J, et al. National Resuscitation Database: Out-of-hospital cardiac arrests, 2003-2005. [Nemzeti reszuszcitációs adatbázis: kórházon kívüli esetek, 2003–2005.] Újraélesztés 2006; 1: 20–28. [Hungarian]
Göbl G. Out-of-hospital cardiac arrest and resuscitation. In: László I, Szabó Z, Fülesdi B. (eds.) Resuscitation. [Kórházon kívüli keringésmegállás és újraélesztés. In: László I, Szabó Z, Fülesdi B. (szerk.) Újraélesztés.] Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2018. p. 373. [Hungarian]
Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, et al., on behalf of the Adult basic life support and automated external defibrillation section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation 2015; 95: 81–99.
Kane N, Robinson L, Nolan JP. Neurophysiology contributes to outcome prediction after cardiac arrest. Clin Neurophysiol Pract. 2017; 2: 201–205.
Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002; 346: 549–556. Erratum: N Engl J Med. 2002; 346: 1756.
Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med. 2002; 346: 557–563.
Janata A, Holzer M. Hypothermia after cardiac arrest. Prog Cardiovasc Dis. 2009; 52: 168–179.
Kovács E, Zima E. Strategies of neuroprotection after successful resuscitation. 2017; DOI: 10.5772/intechopen.70593.
Perman SM, Grossestreuer AV, Wiebe DJ, et al. The utility of therapeutic hypothermia for post-cardiac arrest syndrome patients with an initial nonshockable rhythm. Circulation 2015; 132: 2146–2151.
Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289: 2983–2991.
Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al.; for the TTM Trial Investigators. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013; 369: 2197–2206.
Bradley SM, Liu W, McNally B, et al.; Cardiac arrest registry to enhance survival (cares) surveillance group. temporal trends in the use of therapeutic hypothermia for out-of-hospital cardiac arrest. JAMA Netw Open Published online November 09, 2018; 1: e184511. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.4511.
EMMI rendelet, 9423 Kiegészítő HBCs sikeres újraélesztést követő testfelszíni hypothermiás kezelére. ] Magyar Közlöny, 2018; 98; 4818.