Igénylési űrlap Equil inzulinpumpához és szerelékhez

Szaktanácsadó neve: *

Pumpahasználó neve: *

Pumpahasználó, vagy a szülő telefonszáma (mobil): *

E-mail cím: *

Vezetékes telefonszám:

18 éven aluliak esetén a szülő neve:

Tudomásul veszem, hogy a vényeken NEM szereplő termékek (kiegészítők) értékét kizárólag a futárcégnek fizethetem átvételkor. Az Ön igénylését e-mail válaszban („visszaigazolás”) erősítjük meg. Kérjük ellenőrizze le az adatait és a rendelt tételeket. Amennyiben eltérést tapasztalna, kérjük jelezze vevőszolgálatunk felé írásban vagy telefonon. Köszönjük

Tudomásul vettem

Feltételek elfogadása *

Egyetértek és jóváhagyom a fenti mezőket

A vényeken felírt termékek: *

Kiszállítandó (Inzulinpumpa, szerelék, tartály, egyéb kiegészítő)

Személyesen már átvett eszközök (inzulinpumpa, vagy már kiszolgált termék)

Kért szállítási dátum (a vények beérkezésétől számított 3-5 munkanap):

A térítési díj fizetésének módja:

A teljes összeget a futárcégnek fizetem (készpénzzel vagy bankkártyával)

Az Egészségpénztár számlámat (pl.:Patika, Prémium, OTP stb.) használom a fizetéshez (csak vényes terméknél lehet!) Kérjük adja meg az Egészségpénztárat is.

Egészségpénztári elszámolás igénybevételéhez alábbi rovatok kitöltése kötelező!

pumpára

szerelékre (kiegészítőkre nem lehet!)

mindkettőre

Az Egészségpénztártól igénylem vissza az összeget, a számla alapján.

Az Egészségpénztár utalja az összeget a Szolgáltató (ReplantMed Kft.) felé. Ehhez az egészségpénztári számlámon elegendő összeg van, valamint mellékelem a zárolási kérelmet (külön nyomtatvány). Enélkül nincs lehetőség EP számláról fizetni!

Egészségpénztár neve:

Pénztártag neve:

Szolgáltatásra jogosult neve:

Tagsági azonosító:

Kártyaszám:

Alulírott kérelmező jelen rendelési űrlap aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy a Társaság a személyes adataimat az adatvédelmi tájékoztatóban foglaltak szerint, a mindenkor hatályos uniós és hazai jogszabályoknak megfelelően kezelje és amennyiben egészségpénztári zárolási kérelmet mellékelek, az abban foglalt személyes adataimat a zárolási kérelemben foglaltak teljesítése érdekében, a megjelölt egészségpénztár felé elszámolásra továbbítsa. Tudomásul veszem, hogy a Társaság adatvédelmi tájékoztatója elérhető a www.replantmed.hu honlapon, továbbá kijelentem, hogy az abban foglaltakat megismertem és tudomásul vettem.

Irányítószám: *

Helyiség: *

Utca, házszám (kaputelefon): *

Kontaktszemély, telefonszám:

Megjegyzés:

Szerelék:

Mennyiség:

Szerelék:

Mennyiség:

Szerelék:

Mennyiség:

Megjegyzés:

Házhozszállítási kérelem: *

Ezúton kérem, hogy a mellékelt vényen / vényeken szereplő gyógyászati segédeszközöket a ReplantMed Kft. a vényen feltüntetett címemre (vagy az általam megadott szállítási címre) szállítsa ki.

A jelen kérelmemmel kapcsolatban tudomásul veszem illetve kijelentem a következőket: *

A ReplantMed Kft. tájékoztatott a vényen igényelt gyógyászati segédeszközzel kapcsolatban az azonos funkcionális csoportba tartozó, alacsonyabb térítési díjú gyógyászati segédeszközről, az adott termékek közfinanszírozás alapjául elfogadott áráról, társadalombiztosítási támogatásáról és a térítési díjak közötti különbségekről.

A vény átadásakor tájékoztatásként elfogadom a vényen elrendelt termékek kiszolgáltatásakor történő tájékoztatást, illetve a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő honlapján - a www.sejk.oep.hu címen - a ReplantMed Kft. által kiszállított, vényen igényelt, azonos funkcionális csoportba tartozó termékekkel kapcsolatban közzétett információkat is.

A gyógyászati segédeszközök házhozszállítás keretében történő kiszolgáltatásakor nem tartok igényt arra, hogy az eszközök használatának módjáról részemre tájékoztatást adjanak, illetve azoknak használatára betanítsanak. A gyógyászati segédeszközök forgalombahozója (Roche Magyarország Kft.) részéről teljes körű betanításban részesültem.

Hozzájárulok, hogy jelen kérelmen és a hozzá mellékelt vényen és az átadás-átvételi jegyzőkönyvben feltüntetett személyes adataimat a ReplantMed Kft. (1116 Budapest, Nándorfejérvári út 35.) – a továbbiakban: Adatkezelő – az Európai Parlament és Tanács 2016/679 Rendelet (a továbbiakban: GDPR), az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (a továbbiakban: Infotv.), az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény és a vonatkozó egyéb adatvédelmi jogszabályok betartásával kezelje, azokat a mindenkor hatályos jogszabályokban előírt ideig megőrizze.

Tudomásul veszem, hogy a Társaság adatvédelmi tájékoztatója a www.replant.hu honlapon elérhető, s egyúttal kijelentem, hogy az abban foglaltakat megismertem és tudomásul veszem. Hozzájárulok, hogy az ReplantMed Kft. részére személyes adataimat az adatkezelési tájékoztatóban foglaltak szerint továbbítsa.

Equil házhozszállítási kérelem