Igénylési űrlap inzulinpumpához és szerelékhez

Felhívjuk figyelmét, hogy az online igénylés 3 űrlapból áll - amelyből a 2. (tartozék igénylés) kitöltése opcionális.

Ha Egészségpénztári számlájáról zároltatás útján  szeretne fizetni, akkor az eddigi megszokott módon tudja megtenni!

PDF formátumú zárolási kérelem nyomtatványt töltse ki, és igazolja aláírásával, majd szkennelve küldje el a rendeles@replantmed.hu e-mail címre. Az eredeti példányt postázza el a ReplantMed Kft. címére.

Mivel ez egy meghatalmazás aláírással igazolva, az Egészségpénztár online kitöltést nem fogadja el!

Köszönjük a megértést!

Kérjük a megfelelő szerelékhez a megfelelő tűt és tű/vezetéket válassza ki! Az egyes méretek mögött zárójelben található melyikhez való.

Inzulinpumpa tartozék igénylő űrlap

Átadás-átvételi jegyzőkönyv